護理知識與實(shí)際護理
1） 與護理服務(wù)相關(guān)的醫學(xué)基礎知識
2） 護理工作重在預防并發(fā)癥
3） 泌尿系感染------給老人帶來(lái)諸多不便的并發(fā)癥
4） 關(guān)節攣縮變形、肌肉萎縮——臥床老人并發(fā)癥
5） 更衣
6） 語(yǔ)言能力訓練——把握人類(lèi)信息交流的工具
如何護理老人
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第一章 與護理服務(wù)相關(guān)的醫學(xué)基礎知識
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一 中風(fēng)
中風(fēng)醫學(xué)上稱(chēng)腦血管意外、腦卒中，中風(fēng)是其俗稱(chēng)。它是嚴重威脅老年人生命的頭號殺手。中風(fēng)與高血壓病密切相關(guān)，而我國高血壓病人高達一個(gè)億，可見(jiàn)中風(fēng)發(fā)病的嚴峻。據統計顯示，我國中風(fēng)病人的死亡率是心肌梗死的5倍；其中半數人在急性期死亡，半數人則留下不同程度的殘疾，如偏癱、失語(yǔ)等。中風(fēng)臨床分為急性和慢性?xún)煞N；按疾病性質(zhì)又可分為出血性（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）及缺血性（腦血栓形成、腦栓塞、短暫腦缺血發(fā)作等）兩大類(lèi)。
二 腦出血
腦出血為腦血管破裂出血，稱(chēng)為血性腦卒中，也稱(chēng)為腦溢血。
三 腦梗死
腦梗死是由于腦動(dòng)脈硬化、血管狹窄、閉塞，致使腦部血液供應障礙、缺血、缺氧，相應部位的腦組織發(fā)生缺血、壞死和軟化，因而出現腦功能障礙。
四 腦栓塞
腦栓塞是指各種栓子（血液中的固體、液體、氣體）隨血液流進(jìn)腦動(dòng)脈造成阻塞，引起相應供血區的腦組織發(fā)生缺血、壞死，出現腦功能障礙。
五 生命體征
體溫、脈搏、呼吸、血壓等與生命息息相關(guān)，是人體生理活動(dòng)的基本表現，統稱(chēng)為人體四大生命體征。當機體發(fā)生病變時(shí)，這些生命體征也就隨著(zhù)發(fā)生相應的變化。所以，生命體征常常是發(fā)現某些疾病及判斷疾病是否惡化的重要指示。
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第二章 護理工作重在預防并發(fā)癥
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一 褥瘡------臥床老人最易發(fā)生的并發(fā)癥
褥瘡是指身體局部組織由于長(cháng)期受壓，引起該組織的血液發(fā)生障礙，該組織因為缺血、乏氧、營(yíng)養不良而導致皮膚和皮下組織失去正常的生理功能，并形成潰爛和壞死。
㈠ 臥床老人發(fā)生褥瘡的主要原因
1 意識障礙
老人臥床大部分是由于中風(fēng)造成的，從而老人意識喪失或部分喪失；雖然這不是引起褥瘡的直接原因，但卻是一個(gè)重要的條件；老人因臥床不能進(jìn)行主動(dòng)性活動(dòng)，長(cháng)期臥于某一體位，由于老人有意識障礙、感覺(jué)障礙、運動(dòng)障礙，其感覺(jué)不到疼痛，只要僅僅4------6小時(shí)，老人受壓部位就會(huì )出現一期褥瘡。
2 局部受壓
造成褥瘡的直接原因是‘局部長(cháng)期受壓’。即長(cháng)時(shí)間不為老人變換體位，這樣便使皮膚及皮下組織受壓而發(fā)生血液循環(huán)障礙，最終導致褥瘡。
3 潮濕、摩擦
潮濕和摩擦等物理性刺激，也是臥床老人發(fā)生褥瘡常見(jiàn)誘因，臥床老人往往出現大小便失禁，如果老人的床鋪、衣物不能保持干燥、清潔，床單出現皺折，床上碎屑很多，都會(huì )對皮膚造成刺激，使皮膚抵抗力減弱或直接受到損傷而發(fā)生褥瘡。
如果潮濕或摩擦不去除，老人一旦形成褥瘡，需要治愈的時(shí)間也相對較長(cháng)。
㈡ 臥床老人易患褥瘡的部位
一般來(lái)說(shuō)，褥瘡好發(fā)生部位多在身體上承受壓力的骨隆突處，也就是說(shuō)，褥瘡易患部位與身體各部位所承受的體重呈正比關(guān)系。此外，缺少脂肪組織的保護，脂肪層較薄或無(wú)肌肉包裹的部位，如骶尾部、肘部、足跟等部位也是褥瘡好發(fā)部位；最常見(jiàn)發(fā)生褥瘡部位是骶尾部，無(wú)論臥床老人采取的是平臥位、半臥位還是坐位。
褥瘡易患部位：足跟、骶骨、肘部、肩胛骨、枕部
褥瘡易患部位：踝部、內外側髁、大轉子、肋骨、肩峰、耳
褥瘡易患部位：腳趾、膝部、外生殖器（男）、乳房（女）、肩峰、面頰
㈢ 預防褥瘡的主要方法
1 減輕局部壓力，支撐受壓部位
① 用棉墊支撐受壓部位
稍微翻動(dòng)老人軀體，用棉墊（或軟墊）支撐身體受壓部位或身體空隙處，這樣做能減輕局部的壓力，預防褥瘡的形成。
此外，有條件的情況下可以使用海綿褥、氣墊褥等設備，都能夠均勻支撐老人的體重，使老人身體重量與作用力分布在一個(gè)較大的面積上，從而減輕老人骨隆突出部位所承受的壓力。
② 變換體位
變換體位，是使臥床老人骨隆突出部位交替受壓，也是預防褥瘡的重要措施。一般每2小時(shí)為老人翻身1次；如果老人肥胖或營(yíng)養不良的，則1小時(shí)翻身1次；夜間2----3小時(shí)翻身1次；間隔時(shí)間最好不要超過(guò)4小時(shí)。
為臥床老人變換體位的具體方法有以下幾種：
＊ 幫助臥床老人從仰臥位移向側臥位（見(jiàn)圖3）
移動(dòng)前，應該觀(guān)察老人的狀態(tài)：
老人的病情允許老人采取側臥位；
臥床側的機體無(wú)疼痛、麻痹等功能障礙的表現；
翻身后對老人生理功能及各種反射功能無(wú)影響。
變換體位后還要確認老人的狀態(tài)是否良好：
老人一般狀態(tài)較穩定；
軀干與四肢能自然（生理）的屈曲，即保持肢體的功能位；
軟枕與軟墊能完全、舒適的支撐老人的身體；
軟枕與軟墊沒(méi)有限制或影響老人的胸廓呼吸運動(dòng)；
頸部、背部及四肢無(wú)過(guò)度的伸展；
改善了仰臥位受壓部位的血液循環(huán)，減輕老人的痛苦；
老人皮膚清潔、干爽，老人氣色良好；
老人沒(méi)有墜床的危險。
幫助老人從仰臥位移向側臥位第一步
注解：
Ⅰ 護理員將老人被子退到床尾，老人仰臥位，雙手交叉胸腹部；
Ⅱ 護理員雙膝微屈，重心下移，保持身體平衡。先將老人雙腿屈曲，枕頭移至近側，再將左側上臂放于老人頸下，并用肘關(guān)節支撐老人頭部，右上臂放于老人的腰部，將老人上半身移至床邊；
Ⅲ 然后再移動(dòng)下半身。護理員左手臂放于老人臀部，右手臂放在老人膝下，將老人下半身移至床邊；
Ⅳ 護理員將老人雙腿向床中心方向移動(dòng)，并用軟枕支撐防止老人墜床。
幫助老人從仰臥位移向側臥位第二步
注解：
Ⅰ 護理員移至床對側，先將枕頭移到床頭中央，再將老人身體下側的上肢屈曲，手心向上放于枕邊；
Ⅱ 然后護理員一手扶住老人的肩部，一手扶住老人的腰部，將老人翻至側臥位；
Ⅲ 老人側臥后，檢查老人身體受壓情況，了解皮膚的狀態(tài)（特別是背部、肩胛骨、骶尾部），并進(jìn)行按摩，刺激神經(jīng)末梢，提高神經(jīng)末梢的敏感性；或用熱毛巾熱敷，因溫熱可使血管擴張，促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)也起到
清潔和保護皮膚的作用；
Ⅳ 調整上下肩部成一垂直線(xiàn)，雙臂向前自然屈曲，保持正常的功能位。
協(xié)助老人從仰臥位移向側臥位第三步
注解：
Ⅰ 脊柱與下肢呈‘＜’型狀態(tài)，髖關(guān)節外展，軀干前傾，保持脊柱的正常生理性彎曲；
Ⅱ 腹部放一軟枕，身體上側的手臂抱枕，切記，要保持老人呼吸通暢；
Ⅲ 如需兩名護理員，可站在床的同一側，一人用雙臂托住老人的頸肩部和腰部，另一人托住老人的臀部和大腿，兩人同時(shí)用力，將老人抬起移向自己一側，然后再將老人輕輕翻向對側。用軟枕將老人肢體支撐好，使老人安全、舒適；
Ⅳ 老人膝部和雙腳各夾一軟枕或軟墊。為保持住側臥位，防止軀體后傾，背部也可放軟枕起支撐作用，確保老人安全，防止老人墜床，必要時(shí)可使用床欄。
＊ 幫助臥床老人從側臥位移向仰臥位
＊ 移動(dòng)前，應該觀(guān)察老人的狀態(tài)：
側臥位時(shí)，下部皮膚有無(wú)受壓癥狀？如皮膚發(fā)紅、疼痛、麻木感等，應采取對癥治療，如按摩等措施；
仰臥位時(shí)，受壓部位，如肩胛骨、骶尾部、足跟等部位皮膚有無(wú)發(fā)紅、腫脹的現象，或者曾經(jīng)出現的此現象是否消失；
變換體位后，還要確認老人狀態(tài)是否良好：
保持脊柱生理彎曲狀態(tài)；
背部平坦、伸直；
不要強行使肌肉及骨骼處于屈曲或伸展位；
上肢離開(kāi)軀干稍外展，肘關(guān)節呈微屈狀態(tài)；
下肢（髖關(guān)節）呈10----20度分開(kāi)，以擴大與床面的支撐面，保持舒適體位；
老人呼吸通暢，無(wú)不適和疲勞感；
＊ 幫助老人從仰臥位移向半臥位
移動(dòng)前，應該觀(guān)察老人狀態(tài)及評估生命體征：
仰臥位時(shí)，肩、背部有無(wú)疲勞感；
老人是否出現呼吸困難、心悸、喘息等肺功能障礙現象；
該體位最具實(shí)用價(jià)值，不僅預防褥瘡，還為進(jìn)食、洗漱等日常生活動(dòng)作所需要，并有利于排泄；
觀(guān)察評估老人脈搏、呼吸、血壓等生命體征及各種反射的程度。
變換體位后，還要觀(guān)察老人的狀態(tài)是否良好：
生命體征正常；
老人體位安穩、支撐物舒適，如臀部固定、膝部屈曲、髁部垂直、肘部微伸等；
老人無(wú)墜床危險，這點(diǎn)對時(shí)而發(fā)生躁動(dòng)的老人尤應注意；
生活用具擺在老人身旁，便于老人使用；
老人表現出舒適與滿(mǎn)足。
＊ 幫助老人移向床頭（見(jiàn)圖6）
臥床老人有時(shí)候整個(gè)身軀向床位方向下滑，如果老人有能力協(xié)助護理員，則一位護理員即可實(shí)施；如果老人無(wú)力協(xié)助操作，則需要兩名護理員同心協(xié)力、步調一致的將老人移向床頭。
變換體位后，還要觀(guān)察老人狀態(tài)是否良好：
老人移向床頭，頭枕于枕上，體位舒適；
移動(dòng)時(shí)，老人無(wú)疼痛及不適感，移動(dòng)過(guò)程中切實(shí)沒(méi)有造成老人的生理功能紊亂及機體損傷。
協(xié)助老人移向床頭第一步
注解：
Ⅰ 先將枕頭橫立于床頭，避免移動(dòng)老人致撞傷；
Ⅱ 老人仰臥屈膝，雙手放于胸腹部，護理員一手臂托住老人頸部，手扶老人肩膀；另一手托住老人的臀部，雙腿用力，向上抬起老人，同時(shí)囑老人用健側腳蹬床，挺身上移。將枕頭放于老人的頭下，取舒適臥位。
協(xié)助老人移向床頭第二步
注解：
Ⅰ 讓老人用健側身體用力，健側手支撐床，健側腳用力蹬床，護理員用力抬老人的患側，兩人同時(shí)用力將老人移向床頭；
Ⅱ 如果護理員為兩人，可分別站在床的兩側，一人托住老人的肩與腰部，一人托住老人的背部及大腿（臀部），兩人同時(shí)用力，將老人抬起，移向床頭。
2 避免潮濕、摩擦，減少排泄物刺激
① 保持皮膚的清潔干爽
床單、被單要清潔、干燥、平整、無(wú)碎屑，作到隨時(shí)清掃床鋪；為了避免老人排泄物污染被褥，在床單下面鋪一層人造革或塑料布，必須注意：決不能讓老人直接臥于人造革或塑料布上。
臥床老人所用尿墊一定要用吸水性好、柔軟的棉制品，必須做到隨時(shí)更換，并且隨時(shí)清洗老人會(huì )陰部皮膚，擦干后涂上爽身粉，以保持皮膚清潔、干爽。
② 防止擦傷皮膚
在給老人用便器時(shí)，一定要將老人的腰部抬起再插入便器（見(jiàn)圖7）；或者先將老人翻向側臥位，再給予便器（見(jiàn)圖8）。
老人使用便器時(shí)，決不可以硬拉硬拽便器，更不能使用破損得便器。便器可套上布套或墊上軟布、衛生紙等，以免擦傷老人皮膚。
3 按摩皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)
在老人翻身的同時(shí)，按摩容易發(fā)生褥瘡的骨隆突處，或經(jīng)常用溫水予以擦洗，或用濕毛巾進(jìn)行局部按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養不良狀態(tài)。
局部按摩
將手掌大、小魚(yú)際放在老人的骨隆突處，進(jìn)行環(huán)行按摩，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。
㈣ 褥瘡的分期表現及處理方法
1 淤血紅潤期
受壓局部組織出現紅、腫、熱、痛、麻木，局部組織沒(méi)有
變硬，皮膚及皮下組織仍保持正常彈性，也沒(méi)有表皮組織的損傷。
淤血紅潤期褥瘡的處理方法：
此階段褥瘡不需要特殊處理，只要每天增加翻身次數，防止局部繼續受壓、受潮；翻身時(shí)進(jìn)行按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)即可。
2 炎性浸潤期
如果受壓因素繼續存在，血液循環(huán)得不到改善，皮膚顏色呈紫色，受壓組織變硬并產(chǎn)生硬結，皮膚因水腫而出現水泡，表皮出現損壞，但真皮還沒(méi)有損傷。
炎性浸潤期褥瘡的處理方法：
次階段褥瘡，如果出現未破的小水泡，要注意：不要把水泡弄破，以防感染，并要減少摩擦，促進(jìn)自行吸收；如果是大水皰，可在局部消毒后，用無(wú)菌注射器將水皰內的液體抽出，但不要剪掉表皮，然后涂消毒液、包扎或烤燈照射，以促進(jìn)液體吸收。
3 潰瘍期
水皰破潰，皮下組織損傷形成潰瘍，可見(jiàn)壞死組織，并有膿液流出。在潰瘍基底部可見(jiàn)筋膜，局部出現感染并伴有疼痛。
潰瘍期褥瘡的處理方法：
潰瘍期褥瘡需要外傷清創(chuàng )處理，此階段褥瘡要由醫護人員進(jìn)行。
4 壞死期
出現皮下組織壞死，局部感染加重，膿性分泌物增多，伴有臭味，并向周?chē)吧畈拷M織擴展，可達骨面。疼痛加重、難忍，嚴重者可引起敗血病。
壞死期褥瘡的處理方法：
壞死期褥瘡需要外傷清創(chuàng )處理，此階段褥瘡要由醫護人員進(jìn)行。
二 肺內感染------臥床老人最常見(jiàn)又嚴重的并發(fā)癥
㈠ 排痰不暢，是誘發(fā)肺內感染的主要病因
1 排痰不暢
老人臥床往往是由于中風(fēng)造成的，勢必出現咳嗽、咳痰困難等問(wèn)題。而痰液是細菌生長(cháng)繁殖的最好培養基，由于痰液淤積加上老人機體抵抗力下降，極易造成肺內感染。
2 吸痰污染
臥床老人無(wú)力自動(dòng)排痰時(shí)，就需要細痰，在吸管被污染的情況下，也就很容易導致肺內細菌感染，加重病情。
3 誤吸誤咽
中風(fēng)老人常常出現喉部神經(jīng)麻痹，使口腔內分泌物不知不覺(jué)流入呼吸道造成感染；老人進(jìn)食時(shí)，容易造成誤吸或誤咽而增加肺內感染的機會(huì )，這種肺內感染醫學(xué)上稱(chēng)為吸入性肺炎。
4 慢性肺部疾病
老人臥床前有呼吸系統疾病的病史。
㈡ 預防肺內感染的諸多措施
1 環(huán)境
① 室內空氣
室內要氣流通暢，使空氣新鮮，應開(kāi)窗通風(fēng)換氣，每次通氣30分鐘左右，冬季開(kāi)小氣窗通風(fēng)，這樣才能夠調節室內溫度和濕度，降低二氧化碳的濃度及空氣中細菌、塵埃的數目，減少污染的發(fā)生。（見(jiàn)表6）
表6 空氣污染的限度有害氣體 濃度 限度、呼吸時(shí)間、中毒癥狀
一氧化碳（co） 0.01 可以長(cháng)時(shí)間活動(dòng)于此濃度中，無(wú)臨床癥狀
0.02 在此環(huán)境中，2----3小時(shí)可出現輕度頭疼
0.04 在此環(huán)境1----2小時(shí)出現頭疼、惡心，2.5----3.5小時(shí)頭疼加重
0.08 在此環(huán)境45分鐘出現頭疼、頭暈、惡心、痙攣，2小時(shí)出現意識模糊
0.16 在此環(huán)境20分鐘出現頭疼、頭暈、惡心、痙攣，2小時(shí)可致死
0.32 在此環(huán)境5----10分鐘出現頭疼、頭暈、惡心、痙攣，30分鐘致死
0.64 在此環(huán)境10----15分鐘致死
二氧化碳（co2） 0.07 可長(cháng)時(shí)間在此環(huán)境
0.10 一般公共場(chǎng)所允許濃度
0.15 能夠容忍的限度
0.2-0.5 認為空氣相對不好
0.5 認為空氣最不好
4—5 刺激呼吸中樞，呼吸加深，次數增加，長(cháng)時(shí)間在此環(huán)境會(huì )有危險，可早期判斷伴有乏氧和功能障礙的發(fā)生
8 呼吸10分鐘出現呼吸困難，顏面潮紅，頭疼、乏氧及功能障礙明顯
18以上 致死
② 室內溫度與濕度
一般冬季室溫以18----22℃為宜，夏季室溫在27℃左右，相對濕度在50%----60%。如果室溫過(guò)高就會(huì )影響老人機體熱量的散發(fā)而使老人感到煩躁不安；而室溫過(guò)低，老人容易著(zhù)涼感冒，導致肺內感染。
③ 室內安靜整潔
室內應安靜，老人長(cháng)時(shí)間受噪音干擾會(huì )感到疲倦、不安、情緒激動(dòng)、血壓不穩等現象；室內應整潔老人排泄物、分泌物要及時(shí)清除。桌椅等家具應擺放整齊、井井有條，為老人創(chuàng )造一個(gè)良好舒適的環(huán)境。
2 促進(jìn)有效的咳嗽、咳痰
① 背部叩擊排痰法
操作者的手五指并攏，屈曲呈弓形，叩擊老人背部。叩擊方向由肋骨下緣向肩胛方向，或由背部外側向脊柱方向叩擊；其目的是使細支氣管的分泌物向較大支氣管和氣管方向移動(dòng)，以便痰液咳出。叩擊力量以老人能承受為準，不可過(guò)重，以免引起老人不適。
② 協(xié)助老人有效的咳嗽、咳痰
老人坐在床邊，讓老人先做深深的吸氣和呼氣練習，然后讓老人在每次大而深的呼吸后，作兩次短暫的咳嗽，護理員同時(shí)給予叩背，以助排痰。
注意事項：
叩擊震動(dòng)法應在老人進(jìn)餐后2小時(shí)進(jìn)行，或在飯前進(jìn)性。操作過(guò)程中要注意觀(guān)察老人狀態(tài)，如出現呼吸困難、頭暈、出冷汗、心慌等癥狀，應停止操作，并協(xié)助老人改為半臥位，必要時(shí)給予吸氧。
老人有脈搏、呼吸、血壓不穩定、顱內壓上升、叩擊部位抽搐等現象發(fā)生時(shí)，不可使用叩擊震動(dòng)排痰法。
3 增強肺功能的訓練方法
① 深吸氣法
此種方法可擴大老人肺活量，是一種有效的方法。
首先，讓老人全身放松，由鼻腔慢慢吸氣，此時(shí)緊閉雙眼，心理默數‘1、2……’，并做短暫停頓；然后，由稍微噘起的雙唇慢慢的呼出氣體，呼氣時(shí)會(huì )產(chǎn)生一種‘吹’的感覺(jué)，就好象輕輕的吹蠟燭一樣，心中默數‘1、2、3、……’。另外，呼出的時(shí)間至少應為吸氣時(shí)間的2倍。
② 俯式呼吸法
訓練俯式呼吸，可加強膈肌的有效活動(dòng)，增加肺臟的有效通氣量，從而改善肺功能。
老人取臥位或半臥位，一手放在腹部，一手放在胸部。吸氣時(shí)盡量挺腹，胸部不動(dòng)（吸氣時(shí)膈肌下降，胸廓擴大，空氣進(jìn)入肺部）；呼氣時(shí)腹部?jì)认?，盡量將氣體呼出（呼氣時(shí)膈肌松弛、上升，強迫氣體呼出肺部）；吸氣與呼氣時(shí)間比為1：2或1：3，囑老人用鼻吸氣，用口呼氣，深吸緩呼，不可用力，減少能量消耗。
③ 瓶水移動(dòng)法
準備兩只500毫升的瓶子，其中一只裝滿(mǎn)400毫升水；另一只為空瓶。用輸液管將兩只瓶子并連起來(lái)，讓老人深吸氣后吹裝水瓶子的輸液管。由于壓力的作用，瓶?jì)鹊乃?jīng)輸液管向空瓶子移動(dòng)。隨著(zhù)肺功能的不斷加強，水向空瓶移動(dòng)的數量逐漸增加。
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三 泌尿系感染------給老人帶來(lái)諸多不便的并發(fā)癥
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泌尿系感染也稱(chēng)為尿路感染，是指如大腸桿菌等尿液中生長(cháng)繁殖的病原微生物，侵入了尿道黏膜或組織，從而引起泌尿系統炎癥。
泌尿系感染包括：輸尿管炎、膀胱炎和尿道炎。
泌尿系感染的典型癥狀：尿急、尿痛、尿頻及排尿不暢等。
尿急——是指病人一有尿意就急需排尿，嚴重者到不了洗手間時(shí)，尿已排出。
尿頻——是指排尿次數頻繁。
尿痛——表現為會(huì )陰部、恥骨上區（小腹部）攣縮樣疼痛，或于排尿時(shí)尿道口有燒灼樣疼痛。
㈠ 誘發(fā)泌尿系感染的常見(jiàn)原因
1 女性及老年男性多見(jiàn)
通常泌尿系感染的男女比例為1：8。為什么女性發(fā)病比例如此高呢？因為女性尿道較短，僅4—5cm，尿道外口的位置使尿道很容易受到陰道分泌物及糞便污染，特別是尿、便失禁的病人。
男性尿道較長(cháng) ，大約18—20cm，由于男性前列腺液具有殺菌的作用，所以50歲前男性很少發(fā)生尿路感染。但是老年男性多伴有前列腺增生、前列腺肥大；而且前列腺液中的殺菌物質(zhì)減少，甚至喪失，就會(huì )使老年男性患尿路感染。
2 陰部衛生
會(huì )陰部難以保持清潔的衛生狀態(tài)也會(huì )增加尿路感染機會(huì )。如使用粗糙不潔的尿墊或尿墊污染嚴重，沒(méi)有及時(shí)更換等。
3 疾病的影響
糖尿病患者，由于膀胱張力減弱導致尿液的滯留或逆流，從而助長(cháng)細菌的繁殖。還有如化學(xué)纖維質(zhì)地內褲、潮濕的內褲等。
㈡ 良好的衛生保健措施是預防感染的重要環(huán)節
1 注意個(gè)人衛生，保持局部清潔
① 尿墊具有吸水性、吸潮性、通氣好、質(zhì)地柔軟。
② 不穿化纖內褲，因為不利于會(huì )陰部的干燥。
③ 應以淋浴替代盆浴。
④ 適當增強體質(zhì)。
2 補充液體攝入量
① 鼓勵老人多飲水（1500—2000ml）；
② 特殊老人要靠輸液來(lái)補充液體；
③ 指導老人白天每2小時(shí)左右排尿1次，夜間排尿3—4次，每日尿量應保持在1500ml以上。
3 酸化尿液
由于病菌不能在酸性的環(huán)境下生長(cháng)繁殖，因此，在鼓勵老人飲水的同時(shí)，指導老人飲用酸性果汁，如橘子汁、楊梅汁及服用維生素c等。
4 抗生素治療
此項由醫護人員進(jìn)行操作。
5 無(wú)菌導尿術(shù)
此項由醫護人員進(jìn)行操作。
留置尿管注意事項：
1、保證尿液外流暢通，使病人多飲水，保證尿液清亮，呈淡黃色；
2、尿袋引流管無(wú)壓迫、扭曲，牽拉等現象，保證尿袋及引流管高度低于病人膀胱，防止尿液返流，造成膀胱炎等。
3、如短時(shí)留置尿管，應掌握尿管關(guān)閉，3-4小時(shí)開(kāi)放一次，切記按時(shí)開(kāi)放不要遺漏，造成傷害。
4、會(huì )陰清洗時(shí)一并將尿管暴露端清洗干凈，不能有分泌物，大便長(cháng)期污染等。
5、放尿時(shí)將藍色開(kāi)關(guān)帽拔下一半即可，放尿完畢將藍蓋蓋好，引流袋1-2更換一次。
膀胱沖洗術(shù)的護理
目的：
1、 防和治療泌尿系統感染；
2、 除尿道堵塞，保持尿管通暢；
方法：
1、 洗用生理鹽水掛于輸液架上，連接輸液管，輸液管夾閉；
2、 用酒精棉球消毒尿管的穿刺部位；
3、 打開(kāi)輸液管道，將針狀處穿刺在尿管已消毒部位并關(guān)閉引流管，使沖洗液緩緩流入膀胱，觀(guān)察尿流速度，色澤及渾濁度。
4、 一般情況沖洗液500ml分三次沖洗、排出，并檢查沖洗情況。
5、 外用導尿袋
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四 關(guān)節攣縮變形、肌肉萎縮——臥床老人并發(fā)癥
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據醫學(xué)專(zhuān)家觀(guān)察發(fā)現，如果病人每天基本上處于不動(dòng)的臥床狀態(tài)，肌肉張力則減少5%，也就是說(shuō)，每天的肌張力將喪失5%，而肌肉萎縮可以影響機體的功能。如步行不穩、耐力減弱、易跌倒。
臥床老人出現退行性并發(fā)癥的三個(gè)原因中，從某種意義上講，制動(dòng)是治療的需要；老化又是不可改變的；剩下來(lái)便是人為護理因素了。
㈠ 行之有效的各種預防措施
1 保持肢體功能位
偏癱老人最好采取健側臥位，與此同時(shí)也要經(jīng)常的變換體位，臥于患側或采用平臥位、俯臥位等體位，以緩解健側壓力過(guò)重。
為偏癱老人翻身或安排臥位時(shí)，一定要支撐老人的患側肢體。否則，無(wú)力的患肢因重力作用而向前或向下垂，造成肩關(guān)節或髖關(guān)節脫臼，值得警惕。
由此可見(jiàn)，保持良好的臥位是十分關(guān)鍵的護理措施之一。護理時(shí)應酌情采用以下幾種臥位。
平臥位
體位特點(diǎn)：
⊕ 全身肌肉呈最佳放松狀態(tài)，能量消耗最小、神經(jīng)調節作用最小，也稱(chēng)為松弛體位；
⊕ 全身血液循環(huán)狀態(tài)良好，特別是腹部臟器的血液循環(huán)最佳。須注意：如是心肺功能障礙的老人，此時(shí)會(huì )增加心肺負擔。
側臥位
體位特點(diǎn)：
⊕ 身體的下部承受著(zhù)整個(gè)身體的重量，減輕了背部、臀部的壓力；
⊕ 身體下側（壓迫側）的生理功能將受影響；
⊕ 腹肌放松，在惡心、嘔吐時(shí)無(wú)嘔吐物誤咽的危險，減緩腹痛。
⊕ 健側腿稍彎曲，患側腿屈曲向內放在兩腿之間的支撐軟枕上。
俯臥位
體位特點(diǎn)：
⊕ 由于限制了胸廓運動(dòng)，很容易造成呼吸困難或呼吸抑制；
⊕ 臟器的重量前移，減輕了背部的壓力；
⊕ 減輕了下腹部的疼痛；減輕焦慮的效果良好；
⊕ 能夠預防惡心及嘔吐時(shí)的誤咽。
半臥位
體位特點(diǎn)：
⊕ 下腹部肌肉可以處于放松狀態(tài)；
⊕ 由于減輕對脊柱的壓力，緩解了脊髓神經(jīng)的緊張度，減輕背部疼痛；
⊕ 呼吸不受抑制，能預防惡心及嘔吐時(shí)的誤咽。
2 被動(dòng)運動(dòng)可預防肌肉萎縮
對于長(cháng)期臥床老人今后生活的影響最具代表性的是——由于不活動(dòng)而出現的肌肉萎縮、關(guān)節攣縮。
在老年公寓護理中，老人臥床期間的全范圍關(guān)節被動(dòng)運動(dòng)是防止肌肉萎縮、關(guān)節變形的主要手段。
1 被動(dòng)運動(dòng)
① 被動(dòng)運動(dòng)的作用：一是全身各關(guān)節均在活動(dòng)范圍，使肌肉、 肌腱、韌帶等軟組織得到運動(dòng)；二是預防關(guān)節攣縮、肌肉萎縮，維持和恢復關(guān)節正?；顒?dòng)范圍；三是改善肢體的血液循環(huán)，預防和消除肢體腫脹；四是刺激癱瘓肢體屈伸反射，放松痙攣的肌肉。
② 被動(dòng)運動(dòng)的方法：
所示的關(guān)節全范圍被動(dòng)運動(dòng)，即護理員幫助老人做肢體被動(dòng)運動(dòng)所應遵循的步驟方法。
㈣ 移動(dòng)訓練
中風(fēng)老人出現偏癱時(shí)，往往借助輪椅進(jìn)行日常生活活動(dòng)，輪椅也是老人生活自理及從事活動(dòng)的重要工具。
因此，護理員開(kāi)始可幫助老人從床上向輪椅移動(dòng)，再從輪椅向床上移動(dòng)，逐漸訓練老人自己能夠這樣做，并教會(huì )老人獨立使用輪椅。
二 飲食護理
㈠ 進(jìn)食前對老人狀態(tài)的觀(guān)察與評估
中風(fēng)老人發(fā)生的許多功能障礙因素，都能夠影響老人的進(jìn)食能力。
1 偏癱老人評估內容
① 老人哪側肢體出現癱瘓？
② 肢體肌力低下的程度如何？
③ 需要提供或制造哪些餐具，以供老人使用？
④ 是否需要協(xié)助進(jìn)餐？
⑤ 進(jìn)餐時(shí)的體位怎樣？
2 誤咽老人的評估內容
① 老人是會(huì )發(fā)生吞咽困難？
② 發(fā)生誤咽的次數？
③ 發(fā)生誤咽時(shí)的進(jìn)餐體位？
④ 發(fā)生誤咽時(shí)食用何種飲食？
為了預防誤咽，進(jìn)食時(shí)采取健側臥位。
3 飲食的種類(lèi)及評估內容
飲食種類(lèi)：流食、半流食、普通易消化飲食、糖尿病飲食等。
老人對飲食的評估內容：
① 老人的飲食內容及其質(zhì)量如何？
② 老人進(jìn)食后有無(wú)異常？
③ 影響老人食欲的因素有哪些？
④ 飲食方法、種類(lèi)有無(wú)問(wèn)題？
⑤ 老人對每餐食物是否滿(mǎn)意？
㈡ 進(jìn)餐前的準備及體位
在細心觀(guān)察老人的狀態(tài)，并對進(jìn)食狀況做出評估后，護理員都心中有數了，此時(shí)即可作好進(jìn)餐的準備工作。
1 先協(xié)助老人作好進(jìn)餐前準備
① 要考慮老人是否需要排泄？
② 室內空氣是否新鮮？
③ 護理員送飯應著(zhù)裝整潔，保持飲食衛生及安全；
④ 協(xié)助老人胸前系好餐巾；
2 進(jìn)餐時(shí)的體位
① 健側臥位
臥床老人需要護理員完全協(xié)助進(jìn)餐。如老人意識清楚，可采取健側臥位，在護理員的協(xié)住下，用吸水管飲水、吸食牛奶等流質(zhì)食物；當老人吃普通飲食時(shí)，護理員可以喂飯。
② 半坐位
如果老人能半坐位，就可采取此坐位在床上進(jìn)餐。
③ 坐位
如老人能夠保持端坐位30分鐘以上，在坐位平衡的基礎上，可讓老人坐在床上進(jìn)餐，或者在床旁進(jìn)餐，或者將老人移動(dòng)到桌旁坐在椅子上進(jìn)餐，如果老人能使用輪椅，也可坐在輪椅上到餐廳與其他老人一同進(jìn)餐。
④ 協(xié)助視力障礙的老人進(jìn)餐
協(xié)助老人用手感覺(jué)食物放置的位置，開(kāi)始進(jìn)食前，應協(xié)助老人將食物放入口中；當老人用湯勺盛盤(pán)中食物時(shí)，應指導老人如何感覺(jué)是否盛在勺中；協(xié)助老人喝湯或水時(shí)，應指導老人使用吸管吸食。
㈣ 飲食動(dòng)作的特殊訓練方法
1 吸允訓練
吸允訓練即讓老人練習使用吸管吸食食物。老人開(kāi)始吸入時(shí)應緩慢，一口一口的吸，不要急于求成。湯菜應烹制的稀薄些，但是，在老人吸允過(guò)程中應注意防止老人誤咽（誤吸）。
2 舌運動(dòng)訓練
護理員用壓舌板或湯勺，輕輕觸及老人頰部的不同部位，同時(shí)鼓勵老人將舌向壓舌板或湯勺方向運動(dòng)，反復練習以增加舌的靈活性；也可用壓舌板（湯勺）由舌的前部（舌尖）向舌根方向輕壓，以控制老人無(wú)意識的舌伸出及惡心反射。
3 吞咽訓練
吞咽困難的老人需要精神集中，慢慢的咀嚼咽下食物。護理員也不要催促老人進(jìn)餐；進(jìn)餐時(shí)，液體食物和固體食物交替食用，既有利吞咽，也能預防食物殘留口腔內。
㈤ 飲食動(dòng)作訓練的注意事項
1 飲食動(dòng)作訓練第一項內容應從老人做張口訓練訓練開(kāi)始；
2 注意觀(guān)察，開(kāi)始給老人一些容易咀嚼的食物；
3 進(jìn)餐時(shí)間可能很長(cháng)，不要催促老人，如果太急，可能出現誤咽；
4 進(jìn)餐體位很重要，一定要采取符合老人體位；
5 固體食物不要同湯、水共同攝入，應固體食物咀嚼咽下后，再喝湯或水；
6 食物應在口腔中慢慢進(jìn)行咀嚼；
7 進(jìn)食過(guò)程中，應注意老人吞咽動(dòng)作；進(jìn)食后，漱口或協(xié)助老人做口腔護理，清除口腔中的食物殘渣。
鼻飼及口腔護理
鼻飼注意事項及步驟：
準備：
1、先洗凈手。
2、為防止病人嗆咳，患者一定側臥位或將頭偏向一側。
3、食物溫度切忌過(guò)燙或過(guò)涼，以免燙傷患者或造成患者不適。
方法：
1、準備食物及水。
2、先回抽，檢查胃管是否在胃內。
3、按醫囑打入食物。
4、打水以沖洗胃管內殘留食物。
注意：
1、打食速度要緩慢，以免造成病人不適引起嘔吐。
2、過(guò)程中注意觀(guān)察病人表情，如心慌、大汗，暫停注食。
口腔護理：
目 的：清潔口腔，適用于長(cháng)期臥床，鼻飼患者。
方 法：將備好的棉簽蘸鹽水按以下順序擦拭口腔。
依次為：由上至下，中間至兩側，由內向外，最后口唇。
優(yōu) 點(diǎn)：1、防治口腔潰爛及異味。
2、濕潤口腔。
注 意：1、動(dòng)作輕柔、敏捷。
2、切勿將棉球掉入口腔造成患者窒息。
三 排泄動(dòng)作訓練——涉及到老人人格尊嚴的訓練
排泄是人類(lèi)生命賴(lài)以生存最基本的需要，涉及老人人格尊嚴。因此，護理員不可忽視排泄動(dòng)作的訓練，力求老人早日恢復排泄功能。
㈠ 常用的排泄用具
1 床旁便器
2 集尿器
3 尿墊
4 男用一次性尿袋
使用方法：
用一次性尿袋兜住陰莖，再取另一尿袋捆綁固定。
注意事項：
1、切勿過(guò)緊，系活扣。
2、切勿將塑料袋覆蓋尿道口。
3、更換尿袋時(shí)，如遇陰莖及周邊有尿液，注意先用衛生紙擦凈后再更換，避免出現濕疹。
4、一旦有陰莖腫脹，尿道口發(fā)紅，溫水清洗后，表面涂紅軟膏，一次性尿袋暫緩使用，待好轉后再用。
手動(dòng)排便法
目的：輔助排便，緩解排便困難。
準備用物：PE手套5支，溫水一盆，洗臀毛巾一塊；
體位：側臥位，屈膝；
方法：
1、將PE手套5支，同時(shí)戴入右手，潤滑后將食指、中指同時(shí)插入肛門(mén)，行順時(shí)針環(huán)形動(dòng)作，將大便帶出。
2、如遇大便很粘，粘附于手套，將污染手套脫去，潤滑后再次摳便。
3、確鑿直腸肛管內無(wú)大便后，手套蘸水清洗肛管兩次。
4、最后溫水毛巾將肛門(mén)洗凈。
優(yōu)點(diǎn)：
1、排便干凈、徹底、不污染衣被。
2、排便戰線(xiàn)短，避免了排便持續數小時(shí)甚至一天的缺點(diǎn)。
3、比注射開(kāi)塞露效果更佳。
注意：
1、操作過(guò)程輕柔，將手套充分潤滑。
遇痔瘡出血，不用擔心。
㈡ 排泄動(dòng)作的訓練
排泄動(dòng)作的訓練是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，護理員要在醫護人員的指導下制定一個(gè)切合實(shí)際的計劃目標。
1 膀胱功能訓練
① 攝取適量液體
許多老人患尿失禁都會(huì )主觀(guān)上有意識的減少液體的攝入量，誤認為這樣會(huì )減少尿液的生成而控制尿失禁的癥狀。其實(shí)這種想法是錯誤的！足夠量的尿液是刺激排尿反射的必不可少的條件，也是改變尿失禁的根本。
因此，應鼓勵老人攝入一定量的液體，一般每日攝入量為1500—2000ml，最好白天分次攝入，要適當限制夜間攝入量，以保證睡眠時(shí)間。但是，禁止飲用富含咖啡因的飲料。
② 制定排尿時(shí)間表
擬訂排尿時(shí)間表，養成規律排尿習慣，這一點(diǎn)很重要。護理員應仔細觀(guān)察并記錄老人排尿時(shí)間，如按規定時(shí)間，不管老人是否排尿，都要讓老人做在座便椅上排尿一次，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間訓練后，老人會(huì )逐漸增加尿意感，尿失禁癥狀也會(huì )有所改善。然后，應鼓勵老人盡量憋尿，使老人逐步恢復排泄功能。
③ 增強肌肉的訓練
增強老人恥骨和尾骨部位肌肉的力量也是解決尿失禁的方法之一。
方法是：指導老人在排尿時(shí)停止尿流幾次，老人通過(guò)明確感覺(jué)此動(dòng)作需要哪些肌肉配合，平時(shí)可做這些肌肉的收縮運動(dòng)訓練。
2 使用床旁便器的訓練
老人能保持站立平衡，也能夠從床移向輪椅，而且老人有意識、有能力配合排泄自理的訓練。護理員就應該指導和訓練老人如何從床向床旁便器移動(dòng)，然后自己排便。
3 與排泄動(dòng)作相關(guān)的設備
為了方便老人移動(dòng)，并保證排泄動(dòng)作訓練安全，周?chē)h(huán)境及設備要進(jìn)行力所能及的準備。其中重要的一項是老人的床、便器、輪椅的高度要與老人的膝關(guān)節高度一致。這樣老人才能保證安全，才能盡快的適應環(huán)境。
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㈠ 更衣動(dòng)作的原則
1 穿脫衣順序
在穿衣的過(guò)程中，應遵循先穿患側肢體，后穿健側肢體；脫衣時(shí)則相反，應該先脫健側肢體的衣服，再脫患側肢體的衣服。
2 訓練原則
訓練過(guò)程應循序漸進(jìn)，先簡(jiǎn)后繁，先粗后細的原則。
㈡ 上衣的穿脫方法
穿脫前開(kāi)衫衣的方法
前開(kāi)衫是指開(kāi)合部位（拉鎖、紐扣）在胸前的上裝。在選擇衣服時(shí)，應注意肩部的設計要寬松；另外，沒(méi)有墊肩、西裝上衣不宜穿用。
㈣ 下裝的穿脫方法
半臥或平臥于床上完成穿脫動(dòng)作
注解：
老人雙腿屈曲坐在床上，用手先將患側下肢插入患側褲桶內，然后再將健側下肢插入健側褲桶內；老人仰臥于床上，左右稍側翻，這樣左右交替進(jìn)行，直到將褲子完全提上。（選擇松緊帶的褲子）
㈤ 短襪、鞋的穿脫方法
老人在穿脫短襪、鞋時(shí)，選擇坐位比較舒適。
1 短襪的穿著(zhù)
短襪應選擇柔軟、彈性良好的純棉襪，襪口松緊度要適宜。
基本動(dòng)作：
＊ 軀體前傾、前屈；
＊ 俯首；
＊ 盤(pán)曲雙下肢，患側腳放于健側腳上。
具體方法
注解：
穿短襪時(shí)，老人可坐在床上，用手拿住襪筒，先將患側腳的五趾套入襪內，再一點(diǎn)一點(diǎn)的向上提襪子，提上后整理舒適；然后再穿健側腳襪子，此時(shí)健側腳可配合健側手很容易將襪子穿上。
2 鞋的穿著(zhù)
穿鞋與穿短襪的方法基本相同。鞋應該選擇型號合適，材質(zhì)柔軟的。（帶腳后跟的棉拖鞋，寬松，方便脫穿）
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六 語(yǔ)言能力訓練——把握人類(lèi)信息交流的工具
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所謂語(yǔ)言訓練就是通過(guò)各種手段指導老人對語(yǔ)言的再學(xué)習或再訓練的過(guò)程。
㈠ 語(yǔ)言訓練的準備
1 經(jīng)常傳達或介紹信息
觀(guān)察老人對語(yǔ)言信息的興趣及態(tài)度，從而選擇語(yǔ)言功能訓練的時(shí)機。如“您想喝水嗎？”、“您今天精神真好！”，或者將家屬及朋友打來(lái)電話(huà)內容說(shuō)給老人聽(tīng)；老人用語(yǔ)言回答的答案，應是最簡(jiǎn)單的語(yǔ)言，如“是”、“不是”等，激發(fā)老人進(jìn)行語(yǔ)言交流的欲望。
2 生活上對老人關(guān)懷備至，體貼入微
護理員適時(shí)通過(guò)親切的語(yǔ)言同老人進(jìn)行深層次的感情交流，驅散老人心頭的陰影；在老人進(jìn)餐、洗漱、入廁的過(guò)程中，給予老人必要的協(xié)助，但語(yǔ)言及行動(dòng)要得體。
3 精心挑選話(huà)題，激起老人參與欲望
例如，早晨拉開(kāi)窗簾，引導老人回答問(wèn)題。“您看，今天的天氣多好呀！看看窗外都有些什么？”、“昨晚您睡的怎么樣？”等，不管老人是否回答，也可借機了解老人的狀態(tài)。
4 耐心鼓勵是老人必不可少的精神食糧
與老人交流時(shí)，護理員應面帶微笑，目光柔和和親切。只要老人有進(jìn)步就要及時(shí)給予鼓勵，護理員要耐心傾聽(tīng)、適時(shí)補充。
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