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姓名

性別

年齡

出生年月

籍貫

民族

老人身份證號

入住日期

所在地居委會(huì )名稱(chēng)

政治面貌

社?？ㄌ?/span>

婚姻狀況

□已婚        □離婚          □喪偶    

受教育程度

□文盲        □略識文字      □能讀寫(xiě)   最高學(xué)歷（　 ）

戶(hù)口所在地

現居住地址

   家屬姓名

與老人關(guān)系

   聯(lián)系電話(huà)

          家庭住址

病史介紹（現病史用√、既往史用×表示）

    □ 高血壓             □ 腦血管意外           □ 心機梗死

    □ 帕金森氏癥         □ 抑郁傾向             □ 老年性癡呆

    □ 癲癇               □ 肺氣腫               □ 慢性消化系統疾病

    □ 泌尿系統           □ 糖尿病               □ 皮膚病

    □ 腫瘤               □ 肢體骨折             □ 骨質(zhì)疏松

□ 白內障             □ 青光眼         □ 弱視      □ 失視

    □ 聽(tīng)力受損（中）     □ 聽(tīng)力受損（重）             □ 失聰

其它疾病

護理等級

 專(zhuān)護 □     一級□     二級□      三級□          

注意事項