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破解養(yǎng)老難題 石家莊長期護(hù)理險(xiǎn)提供三種護(hù)理方式
日期：2019-12-19 來源：鳳凰網(wǎng)
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12月18日，石家莊市醫(yī)療保障局召開石家莊市長期護(hù)理保險(xiǎn)工作新聞發(fā)布會(huì)，其中提到，石家莊市長期護(hù)理保險(xiǎn)是以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對(duì)象，重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用和服務(wù)保障問題的社會(huì)保險(xiǎn)制度。
2018年，石家莊市決定在新樂市、正定縣、鹿泉區(qū)、欒城區(qū)開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，率先啟動(dòng)相關(guān)工作。目前，四個(gè)試點(diǎn)縣（市、區(qū)）的長期護(hù)理保險(xiǎn)工作已經(jīng)正式啟動(dòng)，參保人員能在2019年底前享受到這項(xiàng)制度帶來的民生關(guān)懷。
設(shè)置兩種繳費(fèi)待遇模式
石家莊市在總結(jié)其他試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合石市實(shí)際，把參保對(duì)象直接定位為四個(gè)試點(diǎn)范圍內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，共涉及約160萬人。
依據(jù)石市老齡化水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、護(hù)理需求、護(hù)理服務(wù)成本以及保障范圍和水平等情況，為滿足職工、居民等參保人員的差異化需求，石市設(shè)置了兩種繳費(fèi)待遇模式，即參保職工每人每年籌資100元，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金按70%報(bào)銷和城鄉(xiāng)居民每人每年籌資60元，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金按60%報(bào)銷。
提供三種護(hù)理方式
試點(diǎn)期間，首先解決長期重度失能人員的護(hù)理問題。今后，根據(jù)試點(diǎn)運(yùn)行情況將逐步擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋人群范圍。石市長期護(hù)理保險(xiǎn)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理三種護(hù)理方式?？紤]到現(xiàn)階段縣（市、區(qū)）護(hù)理力量薄弱、失能人員分散以及傳統(tǒng)習(xí)慣等特點(diǎn)，試點(diǎn)期間按照“居家為主，機(jī)構(gòu)為輔，注重親情，引導(dǎo)專業(yè)”模式開展長期護(hù)理保險(xiǎn)工作，政策向居家護(hù)理適當(dāng)傾斜，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，這也與居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)要求相一致。
在經(jīng)辦管理方面，長期護(hù)理保險(xiǎn)通過購買服務(wù)的方式將失能評(píng)定、費(fèi)用結(jié)算等部分經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。石家莊市醫(yī)療保障局于9月25日以政府采購的方式進(jìn)行長期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目公開招標(biāo)，遴選出4家有經(jīng)辦實(shí)力的保險(xiǎn)公司分別承辦不同片區(qū)。
此外，結(jié)合石家莊市醫(yī)保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)特點(diǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)管理要求，今后將著手建設(shè)長期護(hù)理保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，為長期護(hù)理保險(xiǎn)的參保人、護(hù)理服務(wù)人員、業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員等不同服務(wù)對(duì)象提供信息化服務(wù)。
參保人員如何申請(qǐng)長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇？
石家莊市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人答：參保人需要從申請(qǐng)資格、申請(qǐng)?jiān)u定流程、申請(qǐng)資料等三個(gè)方面來申請(qǐng)。
（一）申請(qǐng)資格。參加城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，經(jīng)過不少于6個(gè)月的治療，不能康復(fù)的，可申請(qǐng)長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
（二）申請(qǐng)?jiān)u定流程。
一是提出申請(qǐng)。參保人或代理人向承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司提出長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)。
二是受理申請(qǐng)。承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司接到申請(qǐng)后，對(duì)參保人員失能等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)資料進(jìn)行核查，通過核查的，制訂失能評(píng)定計(jì)劃。
三是失能評(píng)定。失能等級(jí)評(píng)定小組在申請(qǐng)人或代理人提交申請(qǐng)資料后15個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)符合失能等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)條件的申請(qǐng)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)信息采集，也就是上門評(píng)定?，F(xiàn)場(chǎng)信息采集完成后的7個(gè)工作日內(nèi)，評(píng)定委員會(huì)作出失能等級(jí)評(píng)定結(jié)論。
四是結(jié)果公示。失能等級(jí)評(píng)定結(jié)論作出后5個(gè)工作日內(nèi)，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門將達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人信息，在公示欄和門戶網(wǎng)站公示，公示期5天。經(jīng)公示無異議的，評(píng)定委員會(huì)作出的失能等級(jí)評(píng)定結(jié)論生效。公示完成后，承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司將評(píng)定結(jié)論書送達(dá)申請(qǐng)人。
五是復(fù)評(píng)。對(duì)評(píng)定結(jié)果有異議的，按照規(guī)定可以提出復(fù)評(píng)，復(fù)評(píng)的流程和初評(píng)類似，復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論。
經(jīng)評(píng)定不符合長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付條件的參保人員，自評(píng)定結(jié)論作出之日起6個(gè)月后，因病情或生活自理能力發(fā)生變化的，可再次申請(qǐng)?jiān)u定。
（三）申請(qǐng)資料。長期護(hù)理保險(xiǎn)的申請(qǐng)資料包括石家莊市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)表、申請(qǐng)人社會(huì)保障卡原件和復(fù)印件、申請(qǐng)人或代理人有效身份證（戶口本）原件和復(fù)印件、病歷資料的復(fù)印件及相關(guān)資料、評(píng)定委員會(huì)規(guī)定的其他資料。
待遇享受方式如何規(guī)定？
石家莊市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人答：長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受方式主要包括機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理兩大類。經(jīng)失能等級(jí)評(píng)定符合長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付條件的失能人員，自評(píng)定結(jié)論確定次月起享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。參保人員可根據(jù)自身需求選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理。選擇居家護(hù)理的參保人員，可選擇定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的居家護(hù)理或參保患者的家人、親戚、鄰居等（以下簡稱個(gè)體服務(wù)人員）提供的居家護(hù)理。
參保人員在定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的護(hù)理費(fèi)，應(yīng)個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人直接與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)的部分，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)記賬。記賬的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用，由承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司按月結(jié)算。
參保人員選擇個(gè)體服務(wù)人員提供護(hù)理服務(wù)發(fā)生的護(hù)理費(fèi)，應(yīng)個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員直接與個(gè)體服務(wù)人員結(jié)算；應(yīng)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)的部分，由承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司按月發(fā)放給個(gè)體服務(wù)人員。
護(hù)理服務(wù)方式也非一成不變，經(jīng)個(gè)人申請(qǐng)后可以變化，自變更的次月起按照新的服務(wù)方式對(duì)應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)和方式支付待遇。
待遇標(biāo)準(zhǔn)如何規(guī)定？
石家莊市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人答：長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行按床日限額和按比例支付相結(jié)合的待遇標(biāo)準(zhǔn)。屬于長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付服務(wù)項(xiàng)目范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，不設(shè)起付線，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金和個(gè)人按比例分擔(dān)，超出限額部分由參保人員負(fù)擔(dān)。參保人員按床日限額標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，每床日限額標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理60元，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理50元，居家護(hù)理40元。選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理的參保患者，城鎮(zhèn)職工按照床日限額標(biāo)準(zhǔn)的70%支付；城鄉(xiāng)居民按照床日限額標(biāo)準(zhǔn)的60%支付。居家護(hù)理在相應(yīng)機(jī)構(gòu)護(hù)理支付比例的基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
長期護(hù)理保險(xiǎn)參保繳費(fèi)年限累計(jì)滿十年后，每增加兩年支付比例按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)提高一個(gè)百分點(diǎn)，提高部分最高不超過八個(gè)百分點(diǎn)。按一個(gè)月30天計(jì)算，城鎮(zhèn)職工選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理的，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付1260元，選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的1050元，選擇居家護(hù)理的900元；城鄉(xiāng)居民依次是1080元、900元和780元。
