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日期：2024-08-30 來(lái)源：南方周末
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按照聯(lián)合國的標準，當一個(gè)國家或地區65歲及以上人口占比超過(guò)7%時(shí)，意味著(zhù)進(jìn)入老齡化；達到14%，為深度老齡化；超過(guò)20%，則進(jìn)入超老齡化社會(huì )。
2023年，中國65歲以上人口為2.17億，占比為15.4%。這意味著(zhù)，中國已經(jīng)進(jìn)入了深度老齡化社會(huì )。
如何給父母養老？又如何給自己養老？即便是正當年的年輕人，也不得不去焦慮這件事情。而在中國一些城市，養老是更為迫在眉睫的難題。
如果要去猜中國老齡化最嚴重的城市，不少人會(huì )想到東北的城市。畢竟，東北生育率低迷，且人口流失嚴重。
實(shí)際上，一座富饒的江蘇城市——南通，才是中國老齡化程度最深的城市。
中國老齡第一城
南通的“老”出乎很多人的意外。
第七次人口普查數據顯示，南通65歲及以上人口占比為22.67%。其次為四川的資陽(yáng)和江蘇的泰州。從省域來(lái)看，老齡化程度排名前20的城市中，四川省有10座，遼寧和江蘇各有4座?！?br />
南通，已經(jīng)進(jìn)入了超老齡化社會(huì )。這并非橫空出世的結果，1982年，南通的老齡化率就超過(guò)了7%，早于全國17年邁入了老齡化社會(huì )。
2000年、2010年、2020年的第五、六、七次人口普查結果顯示， 南通市65歲及以上常住人口占比分別為12.44%、16.50%、22.67%，高于江蘇省和全國的水平。
南通，是如何成為中國最老城市的？
一項針對南通人口老齡化的研究顯示，1970年以來(lái)的低生育率是南通市老齡化率高居全國第一的首要影響因素。并且，低生育率對老齡化率增長(cháng)的貢獻呈指數形式不斷擴大。
南通早于計劃生育十年多開(kāi)始實(shí)施計劃生育政策，像是如東縣，還曾被評為全國計劃生育紅旗單位。
一位研究方向為老齡化地理、老齡健康的學(xué)者告訴唯城君，“人口事件是長(cháng)周期事件。”
他認為，南通的老齡化特點(diǎn)與其他城市相比，最顯著(zhù)的區別是原因不同，南通市老齡化的原因是以前政策下的長(cháng)期低生育率。而中國其他高老齡化率集中區（東北、四川等）老齡化的主要原因是人口遷出。
除此之外，南通還是首個(gè)“世界長(cháng)壽之都”。七普數據顯示，南通有百歲以上老年人1236人，占全省13.6%，每百萬(wàn)人中有百歲以上老年人160人，為江蘇省設區市最多，比全省平均多53人。
研究的測算顯示，長(cháng)壽現象對南通老齡化率增長(cháng)的貢獻度約為8%。
超老齡城市的養老難題
南通市的老齡化進(jìn)程會(huì )比全國更早出現。有預測顯示，到2035年，南通市的老齡化問(wèn)題會(huì )比全國提前達到一個(gè)關(guān)鍵的轉折點(diǎn)。
面對這種情況，南通應如何根據自身的人口歷史進(jìn)程來(lái)應對呢？
在中國，應對老齡化挑戰有一項重要策略：9073養老模式，即90%的老年人居家養老，7%的老年人依托社區養老，3%的老年人入住養老機構。
2023年，南通現有備案養老機構314家，養老機構床位數5.7萬(wàn)張。但是，南通60歲及以上年齡的常住人口為231.86萬(wàn)，65歲及以上年齡的常住人口為175.13 萬(wàn)。
從理論上講，按照65歲以上常住人口的3%來(lái)計算，目前南通的養老機構床位數仍然嚴重不足。然而，現實(shí)中大多數老年人仍?xún)A向于在家養老。同時(shí)，還存在一些養老機構床位供不應求，而另一些養老機構卻面臨床位空置率居高不下的問(wèn)題。
作為中國老齡化程度最高的城市，南通的養老壓力不可謂不大。
鏈式養老，是南通探索出的一條路徑。通俗來(lái)講，南通將家庭、社區、機構這三個(gè)養老環(huán)節連接起來(lái)，形成了一條“養老服務(wù)鏈”。
南通市民政局養老服務(wù)處處長(cháng)俞灝在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)曾表示，過(guò)去養老機構的專(zhuān)業(yè)服務(wù)只局限在養老機構的圍墻之內，但如今他們把養老機構的專(zhuān)業(yè)人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)延伸到社區，“我們打破養老機構的圍墻界限。”
而這種鏈式養老能打通，關(guān)鍵還在于被稱(chēng)為“社保第六險”的長(cháng)護險制度。
長(cháng)護險制度，是為長(cháng)期處于完全失能或半失能狀態(tài)的參保人員提供基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫療護理服務(wù)的社會(huì )保險制度。
人到老年，增加的不僅是年齡，還有失能的風(fēng)險。
《柳葉刀•公共衛生》發(fā)表的一項研究表示，中國老年人失能率近年呈下降趨勢。但是，在人口快速老齡化的背景下，失能老年人口規模顯著(zhù)增加。
研究預測，從2021年到2030年，中國失能最嚴重、最需要照料的三級失能老人將從4650萬(wàn)人上升到5932萬(wàn)人，增加27.57%。
什么是失能？簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，像走路、喝水、吃飯這種日常生活中的一些基本能力，突然之間變得困難甚至無(wú)法完成。
一人失能，全家失衡。今年4月，《當一位北大教授成為24小時(shí)照護者》一文刷屏。北京大學(xué)新聞與傳播學(xué)院教授胡泳的母親確診阿爾茨海默癥后，他的生活發(fā)生巨變：每天6點(diǎn)半起床，照顧母親的日常起居，科研與學(xué)術(shù)工作被迫減少，幾乎沒(méi)有個(gè)人時(shí)間。
他認為，照護應該上升到人的基本境況去認識，同時(shí)也呼吁社會(huì )建立更加完善的長(cháng)期護理保險制度。
為了滿(mǎn)足失能人員的基本護理需求，以及避免老年返貧，中國從2016年開(kāi)始試點(diǎn)長(cháng)期護理保險。而南通，正是第一批試點(diǎn)城市。
長(cháng)護險制度的南通試點(diǎn)
吊詭的是，整體來(lái)看城市養老機構的床位數在增長(cháng)，但其床位入住率卻在下降。也就是說(shuō)，城市養老機構的床位供給是相對過(guò)剩的。這與上述目前南通的養老機構床位數理論上仍嚴重不足的情況相悖。
四川大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院教授趙紹陽(yáng)長(cháng)期致力于養老與醫療領(lǐng)域的研究，他在接受唯城君采訪(fǎng)時(shí)指出，相對于補貼養老機構床位的政策，補貼需求側的長(cháng)護險政策可以更加有針對性地滿(mǎn)足失能老人的需求，使得補貼更加精準。
以南通為例，南通長(cháng)期照護保險作為全國首批試點(diǎn)城市試行以來(lái)，已覆蓋全市700多萬(wàn)參保人員，累計9萬(wàn)余人享受到照護保險待遇，目前在享受待遇6萬(wàn)多人，居家照護服務(wù)200多萬(wàn)人次。
首先，在籌資方面，南通已經(jīng)建立起了政府補貼、醫保統籌、個(gè)人繳納、社會(huì )捐助的多元化籌資機制。
籌資標準是每人每年 100 元，其中個(gè)人繳納30元，醫?；鹬Ц?0元，政府補助40元。而個(gè)人繳費部分和基本醫保繳費聯(lián)動(dòng)，職工醫保參保人由個(gè)人醫保賬戶(hù)劃轉。
假設家中有失能老人，首先需要根據進(jìn)食、穿衣等日常生活活動(dòng)能力和認知能力、感知覺(jué)與溝通能力進(jìn)行失能評定，確定失能等級并享受照護保險待遇。
當失能老人通過(guò)失能等級評估后，有居家上門(mén)服務(wù)、定點(diǎn)照護機構、收入補貼三種模式可供選擇。
在居家上門(mén)模式中，服務(wù)公司每周提供1-2次的上門(mén)服務(wù)，服務(wù)所需的費用由保險基金打入個(gè)人賬戶(hù)。就南通而言，個(gè)人每次僅需自付5元，而這5元還是直接從照護基金的家庭賬戶(hù)中打入，無(wú)須另外掏錢(qián)。
2023年，南通正式發(fā)布《長(cháng)期護理保險居家照護服務(wù)規范》，對洗頭洗澡、進(jìn)食排泄、口腔清理、沐浴、理發(fā)等三十多個(gè)生活照料類(lèi)及醫療護理類(lèi)項目進(jìn)行了詳細地說(shuō)明。這也意味著(zhù)，南通在居家照護服務(wù)方面有了可參照、可執行、可復制的規范化標準。
而在定點(diǎn)照護機構接受專(zhuān)業(yè)護理的費用，則比居家照護服務(wù)要高。也就是說(shuō)，扣除掉基金補貼后，家庭還是需要自費一部分。
據數據統計，目前南通237萬(wàn)60歲以上人口中，有15.4萬(wàn)的失能人員。
南通更多的是獨生子女的家庭結構模式，依賴(lài)子女全職照護并不現實(shí)。雖然定點(diǎn)照護機構提供更全面的24小時(shí)照護服務(wù)，但由于經(jīng)濟壓力，許多失能老人的家庭更傾向于選擇居家照護服務(wù)。
長(cháng)護險的實(shí)施，毫無(wú)疑問(wèn)大大減輕了家庭的照料負擔。2020年底，南通市待遇享受人員中居家護理占比 84%，護理院占比13%，養老院占比3%。
農村養老問(wèn)題，長(cháng)期以來(lái)一直是一個(gè)復雜而棘手的社會(huì )難題，包括養老服務(wù)設施匱乏、專(zhuān)業(yè)護理人員短缺、養老保障體系不健全、傳統家庭養老功能弱化以及經(jīng)濟來(lái)源有限等多重因素交織。而南通，已經(jīng)將長(cháng)護險的保障范圍也擴大到了農村。
另外，南通不僅補貼服務(wù)，對于照護的輔具，也納入了服務(wù)范圍。一定限額內，基金和個(gè)人按照8∶2的比例支付。
南通長(cháng)護險制度逐步成熟，形成“一制六化”（城鄉一體化、籌資多元化、經(jīng)辦社會(huì )化、標準統一化、保障普惠化、服務(wù)精細化）和“五位一體”（機構照護、居家服務(wù)、服務(wù)補助、輔具支持、預防管控）相結合的制度體系，業(yè)內稱(chēng)之為“南通模式”。
長(cháng)護險的全國推廣挑戰
南通是中國老齡化程度最嚴重的城市之一，研究其長(cháng)期護理保險（長(cháng)護險）的實(shí)施效果具有代表性。
南通試點(diǎn)長(cháng)護險政策，至今已經(jīng)八年。不可否認的是，即使是財政相對充足的南通，在實(shí)施中也仍面臨一些挑戰。
首先是長(cháng)護險對醫?；鸬囊蕾?lài)較大。
一項基于29個(gè)試點(diǎn)城市基金可持續性測算的研究顯示，廣州、南通、蘇州、長(cháng)春、上饒、荊門(mén)、寧波、承德和安慶一直處于基金赤字狀態(tài)。而目前正向結余的上海將在2041年出現基金赤字，青島將于2047年出現基金赤字。
2023年，南通市微調長(cháng)護險籌資，意在逐步實(shí)現“財政斷奶”：個(gè)人繳費維持原狀，醫保統籌基金改分險種定比籌集（職工3%，居民1.5%），財政停補職工醫保，居民醫保每人年補40元。
在某些試點(diǎn)城市，對親屬的“非正式照料”也會(huì )提供一定報銷(xiāo)。
但即便如此也存在一些“灰色地帶”。一項對南通某區的考察調研顯示，有45.4%的家庭將長(cháng)護險的政策補貼作為一項家庭收入而沒(méi)有轉化為對失能老人的照護服務(wù)。
如今，已經(jīng)有試點(diǎn)城市出于醫?；鸬膲毫涂沙掷m發(fā)展的考慮，控制這種親屬照料的補貼比例。他們希望通過(guò)這種方式來(lái)確保醫?；鸬暮侠硎褂?，避免過(guò)度消耗和虧空。
在廣州一家定點(diǎn)照護服務(wù)機構工作的業(yè)內人士透露，原本家庭可以選擇自己照顧老人并領(lǐng)取部分保險補貼，但現在由于政策調整，大多數情況下需要聘請專(zhuān)業(yè)的護理員，每次服務(wù)時(shí)間為三個(gè)小時(shí)。
她認為，這種轉變雖然帶來(lái)了更專(zhuān)業(yè)的照護，但也在無(wú)形中增加了家庭的經(jīng)濟壓力。
為符合保險支付，家庭僅能聘請護理員三小時(shí)，余下時(shí)間需自理。因此，家庭傾向選擇全天候專(zhuān)業(yè)服務(wù)，但非保險覆蓋費用需自付，促使家庭權衡長(cháng)護險購買(mǎi)，導致享受居家長(cháng)護險服務(wù)的客戶(hù)數量減少。
大部分試點(diǎn)城市在實(shí)施長(cháng)護險時(shí)，面臨服務(wù)供給不足的問(wèn)題：專(zhuān)業(yè)養老機構進(jìn)入市場(chǎng)有一定的政策門(mén)檻，競爭不足；養老護理員工資回報低，人員不足且年齡偏大，專(zhuān)業(yè)能力有限。
將非正式照料納入長(cháng)護險基金支付范圍來(lái)緩解目前照料供給不足的問(wèn)題，更像是一種權宜之計。
趙紹陽(yáng)介紹，在2017年試點(diǎn)初期，成都市能夠滿(mǎn)足為失能老人提供照料的符合國家標準的機構極少，在此背景下，成都市引入了混合給付模式，對于失能老人家屬提供的非正式照料，長(cháng)護險基金也進(jìn)行支付。
但是中國家庭規模變小，子女數量越來(lái)越少，這種由親屬提供的非正式照料，越來(lái)越不可持續。
因此他補充到，從長(cháng)遠來(lái)看，長(cháng)護險一定要通過(guò)市場(chǎng)化的原則來(lái)發(fā)揮刺激機構照料供給增加的效果，進(jìn)而彌補在未來(lái)老齡化和少子化背景下非正式照料不足的問(wèn)題。
在照護產(chǎn)業(yè)相對成熟的地區，可以正式照料為主，而對于大部分照護產(chǎn)業(yè)不發(fā)達的地區，應以非正式照料為主。
“每個(gè)地方應該因地制宜。”他說(shuō)。
他也建議，各城市在后續政策制定過(guò)程中要不斷調整優(yōu)化長(cháng)護險基金的支付模式設計，通過(guò)政策引導、市場(chǎng)發(fā)力、失能老人“用腳投票”的原則來(lái)刺激正式照料產(chǎn)業(yè)的培育、發(fā)展和壯大。
長(cháng)護險試點(diǎn)已擴展至49個(gè)城市，但在全國推廣，讓長(cháng)護險發(fā)揮為老人兜底、為家庭托底的作用，仍面臨嚴峻挑戰?；I資問(wèn)題、平衡專(zhuān)業(yè)照護與家庭負擔等，都是需要持續關(guān)注和解決的關(guān)鍵問(wèn)題。
